常州市长期护理保险失能等级评定申请需要哪些材料？

　　常州市长期护理保险失能等级评定申请需要哪些材料？

　　参保人申请常州市长期护理保险失能等级评定需要携带以下材料：

　　1.常州市长期护理保险失能等级评估申请表；

　　2.常州市长期护理保险申请人告知书、承诺书；

　　3.常州市长期护理保险申请人委托书；

　　4.常州市长期护理失能等级自评表；

　　5.申请人及委托代理人有效身份证（或户口簿）原件；

　　6.真实有效的完整病史资料（有效的疾病诊断证明、按照医疗机构病例管理有关规定复印的检查检验报告等完整病历资料）；

　　7.已建立家庭病床的参保人申请时需要提供与医疗机构签订的《家庭建床服务协议书》（注意家庭建床协议有效期）；

　　8.其他相关材料。

　　注：参保人员（或委托代理人）向受托机构提出失能等级评估申请时，需准备上述相关材料，自评失能等级须达到D级以上。

　　如申请人本人无法至窗口申请，可签订《常州市长期护理保险申请人委托书》，委托他人来窗口进行申请；

　　材料 1、2、3、4 有些在常州市医疗保障局网站的长护险板块自行下载，打印填写后，由委托代理人办理。

　　网址：http://ybj.changzhou.gov.cn

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