常州城乡居民医保报销比例

　　一、2025年度常州居民医保待遇有哪些?

　　(一)普通门诊统筹待遇

　　在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用(不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用)，超过起付标准且在支付限额内的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。

　　2025年度居民医保普通门诊统筹待遇支付标准

　　点击查看大图

　　注：基层医疗机构指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。

　　(二)门诊慢性病待遇

　　门诊慢性病病种范围：高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性肾炎(中、重度)、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。

　　2025年度居民医保门诊慢性病待遇支付标准

　　点击查看大图

　　申请办理

　　参保人员持省社保卡(或有效身份证、医保电子凭证)、定点医疗机构开具的有效诊断材料，至本人户籍、学籍或居住证地所在地基层卫生服务机构的家庭医生处申请办理门诊慢性病待遇准入手续，社区卫生服务机构将登记准入信息上传至医保信息系统。

　　除高血压、糖尿病外的其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。

　　(三)门诊特殊病待遇

　　门诊特殊病病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

　　2025年度居民医保门诊特殊病待遇支付标准

　　点击查看大图

　　申请办理

　　患有上述门诊特殊病且需在门诊进行相应治疗的参保人员，可到指定的二级以上定点医疗机构责任医生处申请，责任医生按诊断标准认定后，患者携带病史资料、社保卡等到医院医保办上传资料并复核。复核通过的，在认定的医院就诊刷卡即可享受。

　　(四)国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品、特定病药品待遇

　　我市“双通道”药品管理范围及单独支付药品品种统一执行省医保部门公布的国谈药双通道管理及单独支付药品名录、并根据省医保部门统一要求及时更新。

　　对部分使用周期长、疗程费用高、临床价值高且未纳入省双通道管理及单独支付的药品，纳入我市特定病药品目录范围，参照国谈药双通道单独支付药品管理。

　　2025年度居民医保国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品、特定病药品待遇支付标准

　　点击查看大图

　　申请办理

　　患者携带省社保卡(或有效身份证、医保电子凭证)、相关病历材料(病理学或细胞学诊断、影像学报告、基因检测结果及诊治记录、出院小结等材料)至国谈药定点医院的责任医师处就诊，符合政策规定的由责任医师及医院确认，选择好约定购药的定点医院和定点药店后按规定向医保经办机构上传资料备案后即生效。

　　(五)住院待遇

　　在一个自然年度内，参保人员在本市医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

　　2025年度居民医保住院待遇支付标准

　　(六)大病保险待遇

　　参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病的合规医疗费用，纳入大病保险保障范围。

　　2025年度居民医保大病保险待遇支付标准

　　(七)医疗救助待遇

　　1.对救助对象在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。医疗救助的医疗费用范围参照城乡居民大病保险保障范围执行。

　　2025年度居民医保医疗救助待遇支付标准

　　注：患省定罕见病的救助对象，指定治疗机构治疗经省医保罕见病用药保障资金支付后的剩余药品费用，给予50%比例救助。

　　2.对医疗救助对象在定点医疗机构就医发生的医保政策范围内的门诊和住院医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后个人实际自付费用超过1万元的部分，给予倾斜救助。具体为：一个年度内个人实际自付医疗费用在1万元至5万元(含)以内的，给予50%救助;超过5万元以上部分，给予70%救助。

　　(八)居民医保其他待遇

　　1.居民医保生育待遇

　　对连续参加居民医保满一年的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。

　　其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的，补足至70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。

　　2.新生儿居民医保追溯报销待遇

　　符合享受追溯报销待遇的新生儿，在参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用先自行垫付，待缴费成功后，再持省社保卡、费用票据等相关资料回本地生育医院重新结算。

　　3.特殊人员用血医保支付待遇

　　患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将规定的用血的项目纳入医保范围。

　　患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证等至医师所在医院办理相关手续。

　　4.苯丙酮尿症

　　参保人员在定点救助医院(常州市妇幼保健院)办理江苏省儿童苯丙酮尿症定点救治登记后，直接持省社保卡在常州妇幼保健院刷卡结算。

　　二、参加2025年度常州市居民医保可以享受哪些待遇？

　　参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普通门诊、慢性病特殊病门诊、普通住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“四个保”。

　　1、保住院

　　政策范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。

　　总的来看，全国政策范围内住院医疗费用基金支付比例达到70%左右，基金的年度最高支付限额能够达到当地居民年人均可支配收入的6倍左右。

　　2、保门诊

　　普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病均有保障。在做好住院保障的基础上，各地普遍把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。

　　3、保大病

　　无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。

　　以2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。

　　4、保生育

　　生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。

　　【拓展】

　　2025年度常州居民医保参保缴费指南(最新)