常州城乡居民医保报销指南

　　一、常州居民医保住院待遇

　　在一个自然年度内，参保人员在常州市医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

　　二、居民医保住院待遇支付起付标准及支付比例

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　　三、什么是起付标准?

　　“起付线”是医保统筹基金的起付标准，是指医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点。

　　只有超出起付标准的基本医疗保险范围内费用，医保统筹基金才能按规定报销。

　　注：居民医保不同的参保对象(人群)在不同的医疗机构就医住院起付线标准是不一样的哦。

　　四、案例分析

　　老年居民参保人在三级医院住院报销案例解析

　　孙大娘今年70岁，常州居民医保参保人员，今年4月在常州市某三级医院住院，住院总费用20000元，符合医保范围内费用18000元，孙大娘此次住院，医保基金统筹支付多少?

　　解答

　　1.老年居民居民医保参保人在三级医院住院的起付标准：1000元/次;

　　2.医保基金统筹支付金额：(18000-1000)*70%=11900元;

　　3.本次住院个人需支付的费用：20000-11900=8100元。

　　非从业居民参保人在三级医院住院报销案例解析

　　张大叔今年45岁，是我市非从业居民，于2020年参加了常州居民医保，今年3月在常州市某三级医院住院，住院总费用15000元，符合医保范围内费用13000元，张大叔此次住院，医保基金统筹支付多少?

　　解答

　　1.非从业居民居民医保参保人在三级医院住院的起付标准：1000元/次;

　　2.医保基金统筹支付金额：(13000-1000)*70%=8400元;

　　3.本次住院个人需支付的费用：15000-8400=6600元。

　　高校大学生居民医保参保人在三级医院住院报销案例解析

　　小李是在常某高校的大学生，参加了常州居民医保，今年3月在常州市某三级医院住院，住院总费用20000元，符合医保范围内费用18000元，小李按居民医保政策可报销多少?

　　解答

　　1.高校大学生居民医保在三级医院住院的起付标准：600元/次;

　　2.医保基金统筹支付金额：(18000-600)*85%=14790元;

　　3.本次住院个人负担的费用：20000-14790=5210元。

　　五、温馨提示

　　1、居民医保与职工医保住院的起付线标准不同，并且居民医保每次住院都有起付线哦。

　　2、参保人员持社会保障卡或电子医保凭证办理出院结账时，只需支付个人应当支付的部分就可以啦。

　　【联网结算】

　　住院费用联网结算：

　　参保人办理住院手续时，出示本人的社保卡，并按医院的规定预付押金。出院时，支付个人负担费用，其余部分由社会保险经办机构与医院按规定结算。

　　【手工办理】

　　参保人因各种原因导致无法通过联网结算报销医疗费用的，可以通过手工报销费用。

　　手工报销需提供以下资料：

　　①报销人社保卡原件、代办的还须提供代办人身份证原件；

　　②财政、税务部门统一印制的医疗机构机打收费票据原件，市内费用的在背面注明未联网结算原因并盖章（盖清晰可辨的收费章、发票专用章或财务专用章）；

　　③医院电脑打印的费用明细清单原件；

　　住院费用还需提供以下资料：

　　④出院小结/出院记录；（盖清晰可辨的疾病诊断专用章、科室、住院部专用章）

　　⑤急诊住院的需提供入院记录或首次病程记录复印件；（医院病案室盖清晰可辨的章）

　　⑥市内费用未办理住院登记的还需提供《珠海市社会医疗保险参保人住院身份核实表》；

　　属于外伤住院的还需提供以下资料：

　　⑦属交通事故：公安交警部门出具《道路交通事故责任认定书》；其中交通事故肇事者逃逸的，还须提供自发生事故之日起满三个月后由交警部门开具无法破案证明原件；

　　⑧属刑事案件：人民法院出具的《民事判决书》和《执行裁定书》原件及复印件；刑事案件肇事者逃逸的，自发生事故之日起满六个月后由公安部门开具无法破案证明原件；第三人拒不支付或无能力支付的还需提供以下资料：人民法院和有关部门出具的能够证明第三人拒不支付或无能力支付医疗费用的相关材料（如《执行裁定书》等）。

　　参保人可在常州/江苏人力资源和社会保障网上服务平台申请住院和门诊医疗费用手工报销预审核。

　　★ 江苏省人力资源和社会保障厅网上办事服务大厅

　　https://rs.jshrss.jiangsu.gov.cn/

　　★ 常州市人力资源和社会保障局

　　http://rsj.changzhou.gov.cn/

　　★ 常州市医疗保障局

　　http://ybj.changzhou.gov.cn/

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