2018金坛医保报销细则（持续更新）

　　门诊起付标准：

　　一个医保结算年度内(上年8月1日至下年7月31日)，职工参保人员患有符合门诊特殊18个病种之一需门(急)诊治疗的 ，起付标准为1000元。如果同时患有两种或两种以上病种，起付标准也为1000元。(注：“起付标准”即“起付线”，即该标准内发生的政策范围内的医疗费用需要参保人自己承担。)

　　门诊特殊18个病种：恶性肿瘤门诊放、化疗;尿毒症门诊透析;冠心病;脑出血、脑梗塞恢复期;慢性病毒性肝炎;类风湿性关节炎;再生障碍性贫血;血友病;肾移植术后;慢性肾炎;I、II型糖尿病;肺源性心脏病;高血压III期;风湿性心脏病;系统性红斑狼疮;帕金森综合症;肌萎缩侧束硬化症;肝移植术后。

　　门诊报销待遇：

　　一个医保结算年度内(上年8月1日至下年7月31日)，特殊病种参保人员在定点医疗机构发生的目录范围内的门(急)诊医疗费用，超过起付标准，统筹基金按下列比例报销：无论是在职职工还是退休人员，符合规定的门诊可报费用，5000元以上报销比例80%，5000元以内报销比例70%。

　　住院起付标准：

　　参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：单位：元

　　住院报销待遇：

　　在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，在15万元以内的，由统筹基金和参保人员按规定比例分担。

　　起付段标准以上的住院医疗费用：

　　统筹基金对在职人员报销比例90%

　　退休(职)人员报销比例95%

　　建国前老工人报销比例96%

　　转区外定点医疗机构就诊报销比例是：

　　在职人员报销比例80%

　　退休(职)人员报销比例88%

　　建国前老工人报销比例90%

　　在区外非定点医疗机构就诊报销比例是：

　　在职人员报销比例75%

　　退休(职)人员报销比例85%

　　建国前老工人报销比例88%

　　医疗救助基金

　　在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，超出15万元以后的部分，由医疗救助基金支付90%，医疗救助基金不设封顶线。

　　尿毒症

　　职工基本医疗保险尿毒症参保患者门诊血液净化治疗的费用，统筹基金支付90%，民政补助或医院减免10%，个人不需要支付治疗费用。

　　大病保险

　　1、基本项目补偿

　　医保《目录》范围内住院医疗费用个人负担20000至100000元补偿60%，10万元以上补偿70%，基本项目补偿不设最高支付限额。

　　2、特大医疗费用再补助

　　参保人员在基本项目补偿结束后，对医保《目录》范围内住院医疗费用负担超过30000元以上部分进行再次补助，补助比例80%，特大医疗费用再补助不设最高支付限额。

　　区域外定点医疗机构

　　增加复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、南京脑科医院为统筹区域外定点医疗机构。